民  族

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政治面貌

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入学时间

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学  号

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所在年级

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身份证号码

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联系电话

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必填大学           必填   学院（系）             必填 专业         必填  班

家庭经济情况

家庭人口总数

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家庭月总收入

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人均月收入

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收入来源

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家庭住址

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邮政编码

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家庭成员情况

姓  名

年龄

与本人关系

工作或学习单位

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申请理由

必填不要说废话，就说家庭情况，具体到事件、量化

申请人签名：     手写 必填                   必填   年 必填      月    必填  日

院系意见

                                         （公章）                      年    月    日

学校审核意见：

（公章）                      年    月    日