姓名

性别

政治面貌

出生年月

照片

申请类型

（二选一）

□退役复学

□退役入学

就读高校

高校隶属关系

□中央

□地方

学号

院系

专业

班级

联系电话

身份证号

现住址

就学和服役情况（学生本人填写）

考入本校年月

参加何种考试考入本校

服役前获得的

最高学历

现阶段就读学历层次

入伍时间

退役时间

复学时间

(退役入学不填)

考入本校以前是否

享受过本政策资助

□是 □否

申请学费减免情况（学生向学校确认后填写）

学制年限

剩余就读年限

(退役入学不填)

申请学费减免总计（元）

第一学年

学费（元）

第二学年

学费（元）

第三学年

学费（元）

第四学年

学费（元）

第五学年

学费（元）

备注

※※※※※※以下由学校、征兵和退役军人事务部门填写※※※※※※

批准入伍地县级人民政府征兵办公室意见

_________同志经我办批准，______年______月入伍服兵役，______年______月退出现役。退役证书号为：________________。

签字: 联系电话: 单位公章 年 月 日

退役安置地退役军人事务部门意见（仅退役入学学生填写）

 经确认，_________同志______年______月退出现役，属于自主就业。

签字: 联系电话: 单位公章 年 月 日

高校审核情况

财务部门 审核意见

经审核，该生复学（入学）后应缴纳学费_________元/每年，根据规定给予学费减免_____年，总计___________元。

签字：                         部门公章                     年 月 日

资助部门
审查意见

经审查，情况属实。根据规定，同意学费减免_________年，总计___________元。

签字：                         部门公章                     年 月 日

学校复核意见

上述审查意见属实。

单位公章                     年 月 日